Rabattvertrag für Arzneimittel
Etwa 79 Prozent aller Verordnungen der gesetzlichen Krankenkassen oder vier von fünf aller verordneten Arzneimittel (in Tagesdosen) sind Generika. Krankenkassen schreiben also einen sehr großen Teil ihres Arzneimittelbedarfs an Generika aus. Wenn Hersteller von Generika die Versicherten der jeweiligen Krankenkasse mit Arzneimitteln versorgen wollen, müssen sie an diesen Ausschreibungen teilnehmen. Ziel dieser Ausschreibungen von Krankenkassen ist es, mit einem (Einfachvergabe) oder mehreren (Mehrfachvergabe) Herstellern einen Vertrag zu schließen, der die Arzneimittelversorgung über einen bestimmten Zeitraum sicherstellt.
Als öffentliche Auftraggeber sind die gesetzlichen Krankenkassen hierbei durch das Vergaberecht unter anderem zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet. Da bei den Ausschreibungen demnach ausschließlich die Hersteller den Versorgungsvertrag erhalten, die den Krankenkassen den niedrigsten Preis und somit höchsten Rabatt bieten, wird dieser Vertrag Rabattvertrag genannt.
Die Apothekerschaft ist dann bei der Rezeptvorlage eines/einer Patient:in gesetzlich dazu verpflichtet, ausschließlich das Arzneimittel abzugeben, für das ein Rabattvertrag zwischen einer Krankenkasse und einem Hersteller besteht. Diese Regelung kann von Apothekenmitarbeitern im Notfall, bei Lieferunfähigkeit oder Lieferengpässen sowie bei pharmazeutischen Bedenken in konkreten Fällen ausgesetzt werden. Des Weiteren können Ärzte:innen per Aut-Idem-Regelung auf dem Rezept vermerken, dass der Austausch des verschriebenen Arzneimittels auf ein wirkstoffgleiches Generikum im Fall des betreffenden Rezepts und Patient:innen ausgeschlossen ist.
Ein Rabattvertrag für ein Arzneimittel oder eine Arzneimittelgruppe gilt im Regelfall für zwei Jahre. Nach Ablauf wird der Bedarf überprüft, gegebenenfalls unter Berücksichtigung der Arzneimittelvereinbarungen angepasst, und dann erneut ausgeschrieben.
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Rahmenvorgaben Arzneimittel
Das Sozialgesetzbuch V (SGB V) sieht vor, dass der GKV-Spitzenverband (Dach- und Lobbyorganisation der gesetzlichen Krankenkassen) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) jährliche Vorgaben für die Ausgabenentwicklung bei Arzneimitteln und konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung vereinbaren.
Die Rahmenvorgaben sind die Grundlage der Arzneimittelvereinbarungen, die auf Landesebene jährlich zwischen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung und den gesetzlichen Krankenkassen abgeschlossen werden. Neben Zielvereinbarungen für die Effizienz und Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung mit Arzneimitteln werden regionale Ausgabenvolumina festgelegt, aus welchen sich die Richtgrößen ableiten.
Diese Ausgabenvolumina werden unter Beachtung verschiedener Faktoren, wie zum Beispiel die regionale demografische oder preisliche Entwicklung, Änderungen in den Leistungspflichten der gesetzlichen Krankenkassen oder der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss, berechnet und für Krankenhaus- und Praxisbedarf festgelegt.
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Retaxation
Bei der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln an Patienten haben sich der Arzt und der Apotheker an zahlreiche gesetzliche Vorgaben zu halten, die das Ziel einer ordnungsgemäßen und wirtschaftlichen Arzneimittelabgabe verfolgen.
Hält sich ein Apotheker bei der Arzneimittelabgabe nicht an diese Vorgaben, oder überschreitet ein Arzt die geltenden Richtgrößen bei seinen Verordnungen, wird er von den Krankenkassen retaxiert. Eine Retaxation oder Retaxierung bedeutet, dass die Krankenkasse die Zuschläge oder Erstattung eines durch den/der Apotheker:in bereits abgegebenen Arzneimittels verweigert, d.h. die im Rahmen der Arzneimittelpreisverordnung an die Apotheke gezahlten Vergütungen für die abgegebenen Arzneimittel ganz oder teilweise zurückfordert.
Fehlende Arztunterschriften, Missachtungen von Rabattverträgen und Gültigkeits-überschreitungen zählen zu den häufigsten Gründen für Retaxierungen. Auch die Abgabe eines gefälschten Arzneimittels oder eines Arzneimittels, das nicht im GKV-Leistungskatalog gelistet ist, oder eine Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots können Anlässe für eine Retaxierung sein.
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Richtgrößen
Die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Landesverbände der gesetzlichen Krankenkassen und die Ersatzkassen treffen Ende jeden Jahres sogenannte Arzneimittelvereinbarungen, in denen Ausgabenvolumina für vertragsärztliche Verordnungen von Arzneimitteln vereinbart werden. Diese Ausgabenvolumina bestimmen die Obergrenze der Vergütung für Arzneimittel, also wie viel Geld den Vertragsärzten im nächsten Jahr zur Verordnung von Arzneimitteln und anderen Leistungen jeweils zur Verfügung gestellt wird.
Um die Einhaltung des Ausgabevolumens und somit die Wirtschaftlichkeit der Verordnungen sicherzustellen, werden Richtgrößen für die verschiedenen Arztgruppen festgelegt. Diese Richtgrößen ergeben sich aus den Durchschnittswerten der verordneten Leistungen der einzelnen Arztgruppen und bestimmen die Volumina der Arzneimittel, die Vertragsärzte der jeweiligen Arztgruppe jährlich verordnen dürfen.
Richtgrößen sind demnach Durchschnittswerte, die den Ärzten:innen die Obergrenze der Arzneimittelausgaben pro Kalenderjahr und pro Patient:innen vorgeben. Sie werden arztgruppenspezifisch und fallbezogen berechnet. In Wirtschaftlichkeitsprüfungen wird die Einhaltung dieser vereinbarten Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele überwacht. Überschreitet ein/e Ärzt:in die für seine Arztgruppe festgelegten Richtgrößen um mehr als 25 Prozent, wird er/sie von den Krankenkassen retaxiert und muss, sofern er dies nicht durch Praxisbesonderheiten oder eine überdurchschnittlich stark angestiegene Patientenanzahl begründen kann, den Mehraufwand zurückerstatten.
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