Anstel­le des von der Gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se vor­ge­schrie­be­nen Arz­nei­mit­tels kön­nen Pati­en­ten in der Apo­the­ke auch das von ihnen bevor­zug­te Arz­nei­mit­tel ver­lan­gen. Aller­dings müs­sen sie dann die ent­ste­hen­den Mehr­kos­ten im Ver­gleich zum Arz­nei­mit­tel, das laut Rabatt­ver­trag vor­ge­se­hen war, selbst tra­gen. Patient:innen kön­nen anschlie­ßend bei ihrer Kran­ken­kas­se einen Antrag auf die Erstat­tung eines Tei­les sei­ner Kos­ten stel­len. Die­ses Ver­fah­ren ist aller­dings sehr auf­wen­dig und büro­kra­tisch, sodass die Mehr­kos­ten­re­ge­lung im All­tag von den Patient:inen sel­ten genutzt wird.

Wo ist die Mehr­kos­ten­re­ge­lung verankert?

Die Opti­on der Mehr­kos­ten­re­ge­lung wur­de im Jahr 2011 im Arz­nei­mit­tel­markt­neu­ord­nungs­ge­setz (AMNOG) fest­ge­schrie­ben. Damit kön­nen Ver­si­cher­te in der Apo­the­ke statt des rabat­tier­ten Arz­nei­mit­tels oder eines der drei preis­güns­tigs­ten Arz­nei­mit­tel ein ande­res Medi­ka­ment bekom­men, sofern die Sub­sti­tu­ti­ons­vor­aus­set­zun­gen erfüllt sind (§ 129 Absatz 1 SGB V). Ein Teil der Kos­ten ist dann erstattungsfähig.

Was wird im Arz­nei­mit­tel­neu­ord­nungs­ge­setz festgelegt?

Zusatz­nut­zen­be­wer­tung und Preis­ver­hand­lung wer­den durch das AMNOG regu­liert. Seit­dem wer­den patent­ge­schütz­te Arz­nei­mit­tel einer soge­nann­ten frü­hen Nut­zen­be­wer­tung unter­zo­gen. Das heißt: Kran­ken­kas­sen zah­len nur so viel, wie es dem ermit­tel­ten zusätz­li­chen Nut­zen der Arz­nei­mit­tel entspricht.

Wer ent­schei­det über den Zusatz­nut­zen eines Arzneimittels?

Der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss (G‑BA) ent­schei­det, ob und wel­chen Zusatz­nut­zen ein neu­es Arz­nei­mit­tel hat. Inner­halb von drei Mona­ten nach Markt­ein­tritt eines neu­en Arz­nei­mit­tels stellt er fest, ob ein Zusatz­nut­zen gegen­über der zweck­mä­ßi­gen Ver­gleichs­the­ra­pie akzep­tiert wird.