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Q&A: Aktu­el­le Ent­wick­lun­gen beim Lie­fer­eng­pass Tamoxifen

War­um ist es beim Brust­krebs-Wirk­stoff Tam­oxi­fen zu Lie­fer­eng­päs­sen gekom­men? Was waren die Grün­de und was muss jetzt geschehen? 

Fra­gen und Antworten

Bei Tam­oxi­fen – einem Wirk­stoff, der als soge­nann­tes Anti-Östro­gen bei hor­mon­re­zep­tor­po­si­ti­ven Brust­krebs­er­kran­kun­gen ein­ge­setzt wird – ist es in den ers­ten Mona­ten des Jah­res ver­mehrt zu Lie­fer­eng­päs­sen gekommen. 

Betrof­fen war ein Groß­teil der Her­stel­ler, die das Arz­nei­mit­tel anbie­ten. Es gelang ihnen in enger Abstim­mung mit den Behör­den, den Ver­sor­gungs­eng­pass abzu­wen­den und die Patient:innen trotz­dem zu ver­sor­gen. Doch das war ein ein­ma­li­ger Kraftakt.

Was waren die Grün­de für die Eng­päs­se, wel­che Maß­nah­men haben kurz­fris­tig gehol­fen und was muss pas­sie­ren, damit sich so etwas nicht wie­der­holt? Fra­gen wie die­se beant­wor­ten wir in die­sem Q&A.  

Was ist Tamoxifen?

Tam­oxi­fen wird bei Patient:innen mit dem soge­nann­ten hor­mon­re­zep­tor­po­si­ti­ven Brust­krebs ein­ge­setzt. Es redu­ziert – etwa nach einer Ope­ra­ti­on – das Risi­ko für ein Wie­der­auf­tre­ten der Krank­heit (Rezi­div). Bei fort­ge­schrit­te­nen und meta­stasier­ten Tumo­ren wird das Fort­schrei­ten der Krank­heit ver­lang­samt. Die Ein­nah­me von Tam­oxi­fen wird meist für die Dau­er von zehn Jah­ren empfohlen.

Stimmt es, dass es bei Tam­oxi­fen-Prä­pa­ra­ten zu Lie­fer­eng­päs­sen gekom­men ist?

Ja. Seit Janu­ar 2022 befan­den sich Prä­pa­ra­te mit dem Wirk­stoff Tam­oxi­fen von ver­schie­de­nen Arz­nei­mit­tel­her­stel­lern im Eng­pass. Eini­ge Unter­neh­men waren nur noch ein­ge­schränkt lie­fer­fä­hig, ande­re konn­ten nur ein­zel­ne Wirk­stoff­stär­ken und Packungs­grö­ßen lie­fern. Es droh­te der Ver­sor­gungs­eng­pass, wes­we­gen das BfArM im Febru­ar 2022 den Ver­sor­gungs­man­gel nach § 79 Absatz 5 des Arz­nei­mit­tel­ge­set­zes (AMG) ausrief.

Was sind die Grün­de für den Engpass?

Meh­re­re Zulie­fe­rer, bei denen ein gro­ßer Teil der betrof­fe­nen Mit­glieds­un­ter­neh­men Ware bezo­gen hat, hat­ten sich aus der Pro­duk­ti­on zurück­ge­zo­gen, weil die­se für sie wirt­schaft­lich offen­bar nicht mehr dar­stell­bar war. Die­je­ni­gen Gene­rikaun­ter­neh­men, die ande­re Zulie­fe­rer unter Ver­trag hat­ten, konn­ten die Aus­fäl­le für eine Wei­le über­brü­cken, ihre Bestän­de wur­den dann jedoch leergekauft. 

Alter­na­ti­ve Zulie­fe­rer zu fin­den, war aus ver­schie­de­nen Grün­den nicht leicht. Das lag unter ande­ren dar­an, dass sich in den ver­gan­ge­nen Jah­ren immer mehr Her­stel­ler auf allen Ebe­nen der Lie­fer­ket­te aus der Pro­duk­ti­on zurück­ge­zo­gen haben. 

Konn­ten die Her­stel­ler den Eng­pass beheben?

Seit sie von den dro­hen­den Eng­päs­sen wuss­ten, arbei­te­ten unse­re Unter­neh­men mit den Behör­den dar­an Lösun­gen zu fin­den. Zusam­men mit den zustän­di­gen Behör­den setz­ten sie alles dar­an, dass die betrof­fe­nen Patient:innen wei­ter­hin sicher ver­sorgt wer­den konnten. 

Die Bemü­hun­gen sei­tens der Her­stel­ler lie­fen dabei im Wesent­li­chen auf drei Ebenen: 

  • REST­BE­STÄN­DE: Zunächst konn­te es gelin­gen, sämt­li­che Rest­be­stän­de in Form von Mus­tern ver­füg­bar zu machen und in den Markt zu bringen.
  • IMPOR­TE: Des Wei­te­ren haben es die Unter­neh­men geschafft, Bestän­de aus ande­ren EU-Län­dern zu impor­tie­ren. Das ging natür­lich nur dort, wo im Gegen­zug nicht neue Eng­päs­se ent­stan­den. Auf die­se Wei­se konn­ten inzwi­schen gro­ße Men­gen für den deut­schen Markt zugäng­lich gemacht werden.
  • EXTRA-PRO­DUK­TI­ON: Gleich­zei­tig lief auf Sei­ten der Unter­neh­men die Prü­fung, ob eine kurz­fris­ti­ge Pro­duk­ti­on Tam­oxi­fen-hal­ti­ger Prä­pa­ra­te ein­zu­schie­ben sei. Vor­aus­set­zung dafür war, dass die Unter­neh­men über die Inhalts­stof­fe ver­füg­ten, die sie zur Her­stel­lung brauch­ten. Zu beden­ken war auch, dass ande­re Arz­nei­mit­tel zuguns­ten von Tam­oxi­fen dann nicht pro­du­ziert wer­den konn­ten, da die Pro­duk­ti­ons­stra­ßen auf Mona­te hin voll aus­ge­las­tet sind. Ein Unter­neh­men konn­te es schließ­lich mög­lich machen, eine Extra-Pro­duk­ti­on Tam­oxi­fen-hal­ti­ger Prä­pa­ra­te ein­zu­schie­ben. Ein ande­res wech­sel­te den Zulie­fe­rer und stimm­te alle dafür erfor­der­li­chen, umfang­rei­chen Regu­la­ri­en mit den Behör­den ab, um schnell wie­der lie­fe­re­fä­hig zu sein.

War­um konn­ten Unter­neh­men nicht ein­fach mehr Tam­oxi­fen-Tablet­ten pro­du­zie­ren, als sie von dem Eng­pass erfuhren?

Die Pro­duk­ti­on von Tam­oxi­fen-Prä­pa­ra­ten ist beson­ders anspruchs­voll. Man spricht hier – wie etwa auch bei Zyto­sta­ti­ka und Anti­bio­ti­ka – von „high­ly acti­ve drugs“. Als ein sol­ches wird Tam­oxi­fen in einem Son­der­pro­duk­ti­ons­be­reich zum Fer­tig­arz­nei­mit­tel ver­ar­bei­tet. Nötig ist dafür ein beson­ders geschütz­ter Pro­duk­ti­ons­be­reich, in dem die Mit­ar­bei­ten­den nicht durch Stäu­be gefähr­det wer­den und die soge­nann­te Cross-Kon­ta­mi­na­ti­on mit ande­ren Pro­duk­ten aus­ge­schlos­sen ist. 

Wie­so gibt es so weni­ge Her­stel­ler von Tamoxifen?

Als der Eng­pass ein­trat, waren es im Wesent­li­chen vier Gene­rikaun­ter­neh­men, die die Patient:innen in Deutsch­land mit Tam­oxi­fen ver­sorg­ten. Jetzt sind es bloß noch drei, weil sich ein wei­te­rer Her­stel­ler aus wirt­schaft­li­chen Grün­den aus der Ver­sor­gung zurück­ge­zo­gen hat. 

Die­se oli­go­po­lis­ti­sche Struk­tur (weni­ge Her­stel­ler müs­sen die gesam­te Ver­sor­gung stem­men) ist eine Fol­ge des Kos­ten­drucks auf Gene­ri­ka. In der Ver­gan­gen­heit sind als Fol­ge des ste­tig sin­ken­den Preis­ni­veaus immer mehr Her­stel­ler oder wich­ti­ge Zulie­fe­rer aus der Pro­duk­ti­on aus­ge­stie­gen, da die­se für sie nicht län­ger wirt­schaft­lich war.

Zum Hin­ter­grund: Für eine Drei­mo­nats­pa­ckung Tam­oxi­fen erhält der Gene­ri­ka­her­stel­ler von den Kran­ken­kas­sen weni­ger als 9 Euro. Das ist der Preis, der gesetz­lich fest­ge­schrie­ben ist und der nicht erhöht wer­den kann. Und es ist der Preis, für den ein Her­stel­ler wirt­schaf­lich pro­du­zie­ren muss.

Erhö­hen sich nun die Her­stel­lungs­kos­ten — etwa weil ein Zulie­fe­rer sei­nen Prei­se um 50 Pro­zent hoch­setzt oder der Weg­fall eines Zulie­fe­rers den kos­ten­auf­wän­di­gen Trans­fer zu einem neu­en Lie­fe­ran­ten not­wen­dig macht — wird das vom deut­schen Gesund­heits­sys­tem nicht abge­deckt. Anders als in ande­ren Märk­ten, kann der Her­stel­ler die Mehr­kos­ten nicht auf den Preis drauf­schla­gen. Will er nicht mit Ver­lust pro­du­zie­ren, muss er sich aus der Ver­sor­gung zurückziehen. 

Gibt es the­ra­peu­tisch ver­gleich­ba­re Alternativen?

Als fes­ter Bestand­teil der Behand­lungs­sche­ma­ta bei Mam­ma­kar­zi­nom ist Tam­oxi­fen beson­ders bei Pati­en­tin­nen vor der Meno­pau­se nach unse­ren Infor­ma­tio­nen kaum zu erset­zen. Über mög­li­che Alter­na­ti­ven geben die Fach­ge­sell­schaf­ten hier Auskunft.

Was ist mit­tel­fris­tig nötig, damit es bei kri­ti­schen Arz­nei­mit­teln nicht mehr zu Eng­päs­sen kommt?

Nur die Arz­nei­mit­tel­her­stel­ler sind in der Lage, unse­re Medi­ka­men­te zu pro­du­zie­ren und die Ver­sor­gung zu sichern. Daher müs­sen alle Anstren­gun­gen dar­auf aus­ge­rich­tet sein, dass wie­der mehr Unter­neh­men wirt­schaft­lich in die Lage kom­men, Wirk­stof­fe und Arz­nei­mit­tel herzustellen.

Der­zeit treibt das deut­sche Gesund­heits­sys­tem Unter­neh­men in einen Unter­bie­tungs­wett­be­werb. In den Aus­schrei­bun­gen der Kran­ken­kas­sen gewinnt der Her­stel­ler, der das Arz­nei­mit­tel zum güns­tigs­ten Preis anbie­tet. Kri­te­ri­en, die eine höhe­re Ver­sor­gungs­si­cher­heit gewähr­leis­ten, spie­len kei­ne Rol­le. Damit muss die Poli­tik end­lich Schluss machen. Sie muss die Ver­sor­gung wie­der sta­bi­li­sie­ren, in dem sie ver­bind­li­che Vor­ga­ben für die Aus­schrei­bun­gen macht. 

Beson­ders Augen­merk ver­die­nen Arz­nei­mit­tel wie Tam­oxi­fen — Wirk­stof­fe also, bei denen bereits eine gefähr­li­che Markt­ver­en­gung zu beob­ach­ten ist. Hier müs­sen Preis­mo­ra­to­ri­um (das Ein­frie­ren von Arz­nei­mit­tel­prei­sen auf dem Niveau des Jah­res 2009), Fest­be­trä­ge (Erstat­tungs­be­trä­ge, die der Her­stel­ler von den Kran­ken­kas­sen für sein Arz­nei­mit­tel erhält und zwar unab­hän­gig von den rea­len Pro­duk­ti­ons­kos­ten) und Rabatt­ver­trä­ge ganz oder zumin­dest für einen bestimm­ten Zeit­raum aus­ge­setzt wer­den, bis wie­der mehr Her­stel­ler in die Ver­sor­gung ein­stei­gen und die­se dadurch siche­rer wird.

Pro Gene­ri­ka hat seit Jah­ren auf das Pro­blem auf­merk­sam gemacht und auch die US-ame­ri­ka­ni­sche Zulas­sungs­be­hör­de U.S. Food and Drug Admi­nis­tra­ti­on (FDA) hat den Zusam­men­hang von Kos­ten­druck und Markt­ver­en­gung belegt. Schon 2019 hat sie in einer Stu­die fest­ge­stellt, dass die Grund­ver­sor­gung mit Gene­ri­ka unter­fi­nan­ziert ist und dass es spe­zi­ell für Gene­rikaun­ter­neh­men an wich­ti­gen wirt­schaft­li­chen Anrei­ze fehlt, um in die Sta­bi­li­tät ihrer Lie­fer­ket­ten zu investieren. 

Fest steht: Kos­ten­dämp­fungs­maß­nah­men wie Preis­mo­ra­to­ri­um, Fest­be­trä­ge und Rabatt­ver­trä­ge müs­sen bei lebens­wich­ti­gen Arz­nei­mit­teln, für deren Pro­duk­ti­on es bloß noch eine Hand­voll Unter­neh­men und Zulie­fe­rer gibt, recht­zei­tig aus­ge­setzt werden.

Und das so lan­ge, bis sich wie­der mehr Unter­neh­men an der Ver­sor­gung betei­li­gen. So etwa ist es in Groß­bri­tan­ni­en üblich: Bei Wirk­stof­fen, deren Anbie­ter­zahl signi­fi­kant schrumpft, wer­den dort Kos­ten­spar­in­stru­men­te so lan­ge aus­ge­setzt, bis wie­der genü­gend Anbie­ter auf dem Markt sind. Schrit­te wie die­ser sind in Deutsch­land ver­säumt wor­den und die Fol­gen sind alar­mie­rend. Das muss die Poli­tik end­lich erken­nen — und handeln.

Stand: 23.05.2022

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