Unser Glossar

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Ein Arz­nei­mit­tel ist dann wirk­sam, wenn es die Krank­heit im vor­ge­se­he­nen The­ra­pie­ge­biet posi­tiv beein­flus­sen kann. Vor der Zulas­sung muss das Arz­nei­mit­tel sei­ne Wirk­sam­keit nachweisen.

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Ver­trags­ärz­te  sind durch das Sozi­al­ge­setz­buch V (SGB V) zur Beach­tung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bo­tes ver­pflich­tet. Im Rah­men der Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung wird die ver­trags­ärzt­li­che Pati­en­ten­ver­sor­gung, ein­schließ­lich Maß­nah­men zur Früh­erken­nung und Dia­gnos­tik, sowie Ver­ord­nun­gen von The­ra­pien und Arz­nei­mit­teln, auf ihre Wirt­schaft­lich­keit über­prüft. Wirt­schaft­lich­keit bedeu­tet hier, dass der Ver­trags­arzt eine zweck­mä­ßi­ge und aus­rei­chen­de Ver­sor­gung des Pati­en­ten durch­führt, die aber den not­wen­di­gen Umfang der Behand­lung nicht über­schrei­tet. Ziel ist es, Behand­lungs­zie­le effek­tiv zu errei­chen, qua­li­ta­tiv min­der­wer­ti­ge oder nicht not­wen­di­ge Leis­tun­gen zu ver­hin­dern und unnö­ti­ge aus­ufern­de Kos­ten zu vermeiden.

Die Wirt­schaft­lich­keits­prü­fun­gen wer­den von Gre­mi­en der Gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen und der Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gun­gen durch­ge­führt. Es wird hier­bei zwi­schen zwei Arten von Wirt­schaft­lich­keits­prü­fun­gen unter­schie­den. Zufäl­lig­keits­prü­fun­gen prü­fen die Wirt­schaft­lich­keit ver­ord­ne­ter Leis­tun­gen von zufäl­lig aus­ge­wähl­ten Ver­trags­ärz­ten und wer­den pro Jahr bei etwa acht Pro­zent der Ärz­tin­nen und Ärz­te durch­ge­führt. Über­schrei­ten ärzt­li­che Ver­ord­nun­gen oder Leis­tun­gen die von der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung fest­ge­leg­ten Richt­grö­ßen, Durch­schnitts- oder Ziel­wer­te wird eine Auf­fäl­lig­keits­prü­fung vor­ge­nom­men, um die Wirt­schaft­lich­keit und das Volu­men der ver­ord­ne­ten Leis­tun­gen zu über­prü­fen. Wenn der Mehr­auf­wand nicht durch Beson­der­hei­ten der Pra­xis oder The­ra­pie begrün­det wer­den kann, muss der Ver­trags­arzt die­sen gege­be­nen­falls bis zu einer gewis­sen Gren­ze zurückerstatten.

Die Prü­fungs­me­tho­den kön­nen auf­grund von regio­na­len Ver­ein­ba­run­gen vari­ie­ren, basie­ren jedoch auf ein­heit­li­chen Rah­men­vor­ga­ben, die in Zusam­men­ar­beit der Kas­sen­ärzt­li­chen Bun­des­ver­ei­ni­gung (KBV) und des GKV-Spit­zen­ver­ban­des erar­bei­tet und ver­ein­bart, sowie unter Berück­sich­ti­gung des medi­zi­ni­schen Fort­schritts über­ar­bei­tet werden.

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