Unser Glossar

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Etwa 79 Pro­zent aller Ver­ord­nun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen oder vier von fünf aller ver­ord­ne­ten Arz­nei­mit­tel (in Tages­do­sen) sind Gene­ri­ka. Kran­ken­kas­sen schrei­ben also einen sehr gro­ßen Teil ihres Arz­nei­mit­tel­be­darfs an Gene­ri­ka aus. Wenn Her­stel­ler von Gene­ri­ka die Ver­si­cher­ten der jewei­li­gen Kran­ken­kas­se mit Arz­nei­mit­teln ver­sor­gen wol­len, müs­sen sie an die­sen Aus­schrei­bun­gen teil­neh­men. Ziel die­ser Aus­schrei­bun­gen von Kran­ken­kas­sen ist es, mit einem (Ein­fach­ver­ga­be) oder meh­re­ren (Mehr­fach­ver­ga­be) Her­stel­lern einen Ver­trag zu schlie­ßen, der die Arz­nei­mit­tel­ver­sor­gung über einen bestimm­ten Zeit­raum sicherstellt.

Als öffent­li­che Auf­trag­ge­ber sind die gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen hier­bei durch das Ver­ga­be­recht unter ande­rem zur Wirt­schaft­lich­keit ver­pflich­tet. Da bei den Aus­schrei­bun­gen dem­nach aus­schließ­lich die Her­stel­ler den Ver­sor­gungs­ver­trag erhal­ten, die den Kran­ken­kas­sen den nied­rigs­ten Preis und somit höchs­ten Rabatt bie­ten, wird die­ser Ver­trag Rabatt­ver­trag genannt.

Die Apo­the­ke­rin oder der Apo­the­ker ist dann bei der Rezept­vor­la­ge eines Pati­en­ten gesetz­lich dazu ver­pflich­tet, aus­schließ­lich das Arz­nei­mit­tel abzu­ge­ben, für das ein Rabatt­ver­trag zwi­schen einer Kran­ken­kas­se und einem Her­stel­ler besteht. Die­se Rege­lung kann von Apo­the­ken­mit­ar­bei­tern im Not­fall, bei Lie­fer­un­fä­hig­keit oder Lie­fer­eng­päs­sen sowie bei phar­ma­zeu­ti­schen Beden­ken in kon­kre­ten Fäl­len aus­ge­setzt wer­den. Des Wei­te­ren kön­nen Ärz­te per Aut-Idem-Rege­lung auf dem Rezept ver­mer­ken, dass der Aus­tausch des ver­schrie­be­nen Arz­nei­mit­tels auf ein wirk­stoff­glei­ches Gene­ri­kum im Fall des betref­fen­den Rezepts und Pati­en­ten aus­ge­schlos­sen ist.

Ein Rabatt­ver­trag für ein Arz­nei­mit­tel oder eine Arz­nei­mit­tel­grup­pe gilt im Regel­fall für zwei Jah­re. Nach Ablauf wird der Bedarf über­prüft, gege­be­nen­falls unter Berück­sich­ti­gung der Arz­nei­mit­tel­ver­ein­ba­run­gen ange­passt, und dann erneut ausgeschrieben.

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Das Sozi­al­ge­setz­buch V (SGB V) sieht vor, dass der GKV-Spit­zen­ver­band (Dach- und Lob­by­or­ga­ni­sa­ti­on der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen) und die Kas­sen­ärzt­li­che Bun­des­ver­ei­ni­gung (KBV) jähr­li­che Vor­ga­ben für die Aus­ga­ben­ent­wick­lung bei Arz­nei­mit­teln und kon­kre­te Maß­nah­men zur Ver­bes­se­rung der Wirt­schaft­lich­keit der Arz­nei­mit­tel­ver­sor­gung vereinbaren.

Die Rah­men­vor­ga­ben sind die Grund­la­ge der Arz­nei­mit­tel­ver­ein­ba­run­gen, die auf Lan­des­ebe­ne jähr­lich zwi­schen der jewei­li­gen Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gung und den gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen abge­schlos­sen wer­den. Neben Ziel­ver­ein­ba­run­gen für die Effi­zi­enz und Wirt­schaft­lich­keit der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung mit Arz­nei­mit­teln wer­den regio­na­le Aus­ga­ben­vo­lu­mi­na fest­ge­legt, aus wel­chen sich die Richt­grö­ßen ableiten.

Die­se Aus­ga­ben­vo­lu­mi­na wer­den unter Beach­tung ver­schie­de­ner Fak­to­ren, wie zum Bei­spiel die regio­na­le demo­gra­fi­sche oder preis­li­che Ent­wick­lung, Ände­run­gen in den Leis­tungs­pflich­ten der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen oder der Richt­li­ni­en des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schuss, berech­net und für Kran­ken­haus- und Pra­xis­be­darf festgelegt.

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Bei der Ver­ord­nung und Abga­be von Arz­nei­mit­teln an Pati­en­ten haben sich der Arzt und der Apo­the­ker an zahl­rei­che gesetz­li­che Vor­ga­ben zu hal­ten, die das Ziel einer ord­nungs­ge­mä­ßen und wirt­schaft­li­chen Arz­nei­mit­tel­ab­ga­be verfolgen.

Hält sich ein Apo­the­ker bei der Arz­nei­mit­tel­ab­ga­be nicht an die­se Vor­ga­ben, oder über­schrei­tet ein Arzt die gel­ten­den Richt­grö­ßen bei sei­nen Ver­ord­nun­gen, wird er von den Kran­ken­kas­sen reta­xiert. Eine Reta­xa­ti­on oder Reta­xie­rung bedeu­tet, dass die Kran­ken­kas­se die Zuschlä­ge oder Erstat­tung eines durch den Apo­the­ker bereits abge­ge­be­nen Arz­nei­mit­tels ver­wei­gert, d.h. die im Rah­men der Arz­nei­mit­tel­preis­ver­ord­nung an die Apo­the­ke gezahl­ten Ver­gü­tun­gen für die abge­ge­be­nen Arz­nei­mit­tel ganz oder teil­wei­se zurückfordert.

Feh­len­de Arzt­un­ter­schrif­ten, Miss­ach­tun­gen von Rabatt­ver­trä­gen und Gül­tig­keits-über­schrei­tun­gen zäh­len zu den häu­figs­ten Grün­den für Reta­xie­run­gen. Auch die Abga­be eines gefälsch­ten Arz­nei­mit­tels oder eines Arz­nei­mit­tels, das nicht im GKV-Leis­tungs­ka­ta­log gelis­tet ist, oder eine Ver­let­zung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots kön­nen Anläs­se für eine Reta­xie­rung sein.

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Die Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gun­gen, die Lan­des­ver­bän­de der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen und die Ersatz­kas­sen tref­fen Ende jeden Jah­res soge­nann­te Arz­nei­mit­tel­ver­ein­ba­run­gen, in denen Aus­ga­ben­vo­lu­mi­na für ver­trags­ärzt­li­che Ver­ord­nun­gen von Arz­nei­mit­teln ver­ein­bart wer­den. Die­se Aus­ga­ben­vo­lu­mi­na bestim­men die Ober­gren­ze der Ver­gü­tung für Arz­nei­mit­tel, also wie viel Geld den Ver­trags­ärz­ten im nächs­ten Jahr zur Ver­ord­nung von Arz­nei­mit­teln und ande­ren Leis­tun­gen jeweils zur Ver­fü­gung gestellt wird.

Um die Ein­hal­tung des Aus­ga­be­vo­lu­mens und somit die Wirt­schaft­lich­keit der Ver­ord­nun­gen sicher­zu­stel­len, wer­den Richt­grö­ßen für die ver­schie­de­nen Arzt­grup­pen fest­ge­legt. Die­se Richt­grö­ßen erge­ben sich aus den Durch­schnitts­wer­ten der ver­ord­ne­ten Leis­tun­gen der ein­zel­nen Arzt­grup­pen und bestim­men die Volu­mi­na der Arz­nei­mit­tel, die Ver­trags­ärz­te der jewei­li­gen Arzt­grup­pe jähr­lich ver­ord­nen dürfen.

Richt­grö­ßen sind dem­nach Durch­schnitts­wer­te, die den Ärz­ten die Ober­gren­ze der Arz­nei­mit­tel­aus­ga­ben pro Kalen­der­jahr und pro Pati­en­ten vor­ge­ben. Sie wer­den arzt­grup­pen­spe­zi­fisch und fall­be­zo­gen berech­net. In Wirt­schaft­lich­keits­prü­fun­gen wird die Ein­hal­tung die­ser ver­ein­bar­ten Ver­sor­gungs- und Wirt­schaft­lich­keits­zie­le über­wacht. Über­schrei­tet ein Arzt die für sei­ne Arzt­grup­pe fest­ge­leg­ten Richt­grö­ßen um mehr als 25 Pro­zent, wird er von den Kran­ken­kas­sen reta­xiert und muss, sofern er dies nicht durch Pra­xis­be­son­der­hei­ten oder eine über­durch­schnitt­lich stark ange­stie­ge­ne Pati­en­ten­an­zahl begrün­den kann, den Mehr­auf­wand zurückerstatten.

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