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Der GKV-Markt deckt die Ver­ord­nun­gen zu Las­ten der Gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) ab. Zu den absatz­stärks­ten Indi­ka­tio­nen in Deutsch­land zäh­len Herz-Kreis­lauf­erkran­kun­gen und Schilddrüsenfehlfunktionen.
Das Wis­sen­schaft­li­che Insti­tut der AOK (WIdO) ver­öf­fent­licht jedes Jahr Daten des Arz­nei­mit­tel­mark­tes und der Arz­nei­mit­tel­ver­sor­gung der gesetz­lich Ver­si­cher­ten. Neben dem Gesamt­markt wer­den die zen­tra­len Mark­te­be­rei­che der Paten­t­arz­nei­mit­tel, Bio­lo­gi­ka und Bio­si­mi­lars sowie der Orphan Drugs abge­bil­det. Eben­falls wer­den die Lie­fer­si­cher­heit von Medi­ka­men­ten, die Aus­wir­kun­gen der Arz­nei­mit­tel­ra­batt­ver­trä­ge, die Zusam­men­set­zung der Dis­tri­bu­ti­ons­kos­ten und die Markt­da­ten phar­ma­zeu­ti­scher Her­stel­ler aufgeführt.

Der Auf­bau der Gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV)

In Deutsch­land gibt es die Gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) und die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung (PKV). 90 Pro­zent der Bevöl­ke­rung ist gesetz­lich krankenversichert.

Die GKV fußt auf drei Prinzipien:

  • Soli­da­ri­tät

Die Kran­ken­ver­si­che­rungs­bei­trä­ge sind abhän­gig von der finan­zi­el­len Leis­tungs­fä­hig­keit der Ver­si­cher­ten, wäh­rend die Gesund­heits­leis­tun­gen für alle gleich sind. Alle gesetz­lich ver­si­cher­ten Mit­glie­der zah­len ein­kom­mens­ab­hän­gi­ge Bei­trä­ge. Die Bei­trä­ge gelan­gen in den gemein­sa­men Gesund­heits­fonds der Krankenkassen.

Etwa 16 Mil­lio­nen Men­schen sind als Fami­li­en­an­ge­hö­ri­ge bei­trags­frei mit­ver­si­chert. Für sie gel­ten die glei­chen Leis­tungs­an­sprü­che wie für die Bei­trags­zah­le­rin­nen und ‑zah­ler. Mit die­sem Ver­fah­ren wird ein Aus­gleich zwi­schen Allein­le­ben­den und Fami­li­en geschaf­fen. Der Soli­dar­aus­gleich ist damit ein tra­gen­des Prin­zip der GKV.

  • Ver­si­che­rungs­pflicht

In der GKV pflicht­ver­si­chert sind alle Arbeit­neh­mer, deren monat­li­ches Brut­to­ein­kom­men unter der jähr­lich ange­pass­ten Ver­si­che­rungs­pflicht­gren­ze — 5.362,50 Euro pro Monat im Jahr 2021 — und über der Gering­fü­gig­keits­gren­ze — 450 Euro pro Monat im Jahr 2021 — liegt. Für Mit­glie­der der GKV besteht zudem Ver­si­che­rungs­pflicht in der sozia­len Pfle­ge­ver­si­che­rung. Für die Mit­glied­schaft in der GKV hat der Gesetz­ge­ber Vor­aus­set­zun­gen defi­niert. Zunächst wer­den die Ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen nach dem Gesichts­punkt der Schutz­be­dürf­tig­keit der Betrof­fe­nen und der Begrün­dung einer leis­tungs­fä­hi­gen Soli­dar­ge­mein­schaft fest­ge­legt. Zu den schutz­be­dürf­ti­gen Per­so­nen gehö­ren bei­spiels­wei­se Arbeit­neh­me­rIn­nen mit einem Ein­kom­men unter­halb der Ver­si­che­rungs­pflicht­gren­ze, Rent­ne­rin­nen und Rent­ner, Stu­die­ren­de, Men­schen mit Behin­de­run­gen in bestimm­ten Ein­rich­tun­gen. Dar­über hin­aus auch alle Per­so­nen, die kei­nen ander­wei­ti­gen Anspruch auf Absi­che­rung im Krank­heits­fall haben und der GKV zuge­zählt werden.

Ziel der Versicherungspflicht

Bei einer schwe­ren Erkran­kung kön­nen schnell hohe Behand­lungs­kos­ten ent­ste­hen, die das Ein­kom­men und das Erspar­te der Pati­en­ten über­stei­gen. Der Gesetz­ge­ber möch­te mit der GKV alle Bür­ger mit Wohn­sitz in Deutsch­land im Krank­heits­fall absi­chern. Wer kei­nen ander­wei­ti­gen Anspruch auf Absi­che­rung im Krank­heits­fall hat, ist daher ver­si­che­rungs­pflich­tig in der GKV, wenn er zuletzt gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert war oder dem gesetz­li­chen Sys­tem zuzu­ord­nen ist. Andern­falls ist auch die Ver­si­che­rung in der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung möglich.

  • Ver­si­che­rungs­frei­heit

Die Ver­si­che­rungs­pflicht von Arbeit­neh­me­rIn­nen, deren Lohn oder Gehalt in einem bestehen­den Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis die gel­ten­de Jah­res­ar­beits­ent­gelt­gren­ze (Ver­si­che­rungs­pflicht­gren­ze) über­steigt, endet mit Ablauf des Kalen­der­jah­res, sofern das Ent­gelt auch im fol­gen­den Kalen­der­jahr höher ist als die dann gel­ten­de Jah­res­ar­beits­ent­gelt­gren­ze. Im Jahr 2021 beträgt die all­ge­mei­ne Ver­si­che­rungs­pflicht­gren­ze 64.350 Euro Jah­res­ent­gelt bezie­hungs­wei­se 5.362,50 Euro monat­lich. Wer über ein Ein­kom­men über die­se Gren­ze hin­aus hat, unter­liegt nicht mehr der Ver­si­che­rungs­pflicht Beschäf­tig­ter. Es besteht jedoch die Mög­lich­keit, als frei­wil­li­ges Mit­glied in der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se zu blei­ben oder in eine pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung zu wechseln.

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Der GKV-Spit­zen­ver­band ist die Dach- und Lob­by­or­ga­ni­sa­ti­on der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen in Deutsch­land. Damit ist er für die wett­be­werbs­neu­tra­len Auf­ga­ben der gesetz­li­chen Kran­ken- und Pfle­ge­ver­si­che­rung in Deutsch­land, Euro­pa und auf inter­na­tio­na­ler Ebe­ne der Gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rer zuständig.

Die­se Tätig­keits­fel­der umfasst die Arbeit des GKV-Spitzenverbands:

  1. Rah­men­be­din­gun­gen für die gesund­heit­li­che und pfle­ge­ri­sche Ver­sor­gung mitentwickeln
  2. Inter­es­sen­ver­tre­tung der gesetz­lich Ver­si­cher­ten gegen­über Leis­tungs­er­brin­gen­den und Politik
  3. Zustän­dig­keit für Finan­zie­rungs­fra­gen und einen Groß­teil des Daten­ma­nage­ments inner­halb der GKV

Dazu gehö­ren die­se Aufgaben:

  • Ver­ein­ba­rung der Rah­men­ver­trä­ge und Ver­gü­tungs­ver­ein­ba­run­gen für die sta­tio­nä­re, ambu­lan­te und zahn­ärzt­li­che Versorgung
  • Fest­le­gung der Richt­li­ni­en für die gesund­heit­li­che und pfle­ge­ri­sche Ver­sor­gung (z. B. zusätz­li­che Betreuungskräfte)
  • Ent­schei­dun­gen über grund­sätz­li­che Fach- und Rechts­fra­gen zum Bei­trags- und Mel­de­ver­fah­ren in der Sozialversicherung
  • Fest­le­gung der Fest­be­trä­ge für Arz­nei- und Hilfsmittel
  • Vor­ga­ben für Ver­gü­tungs­ver­hand­lun­gen und Arz­nei­mit­tel­ver­ein­ba­run­gen auf Landesebene
  • Ver­hand­lung mit Arz­nei­mit­tel­her­stel­lern über die Erstat­tungs­prei­se für neue Medikamente
  • Gestal­tung der Tele­ma­tik im Gesundheitswesen
  • Defi­ni­ti­on der Grund­sät­ze zur Prä­ven­ti­on, Selbst­hil­fe und Rehabilitation
  • Ver­hand­lung der Ver­ein­ba­run­gen zur Qua­li­tät der ärzt­li­chen Versorgung
  • Erar­bei­tung einer Bewer­tungs­sys­te­ma­tik zur Qua­li­tät von Pfle­ge­ein­rich­tun­gen mit den Leistungserbringern
  • Unter­stüt­zung von Modell­pro­jek­ten zur Wei­ter­ent­wick­lung der Pflegeversicherung
  • Beglei­tung der Kran­ken­kas­sen und ihrer Lan­des­ver­bän­de bei der Erfül­lung ihrer Aufgaben
  • Ver­tre­tung der GKV-Inter­es­sen in der gemein­sa­men Selbst­ver­wal­tung mit den Leis­tungs­er­brin­gern auf Bun­des­ebe­ne (z.B. im Gemein­sa­men Bun­des­aus­schuss) und gegen­über der Bundesregierung
  • Ver­tre­tung der GKV-Inter­es­sen auf EU-Ebe­ne z.B. im Rah­men von Stel­lung­nah­men zur Medi­zin­pro­duk­te- oder Mehr­wert­steu­er­ge­setz­ge­bung, Daten­schutz, Pati­en­ten­mo­bi­li­tät, Qua­li­tät der Gesundheitsversorgung

Ein wesent­li­cher Unter­schied zu ande­ren Ver­bän­den und Inter­es­sen­ver­tre­tun­gen ist, dass die vom GKV-Spit­zen­ver­band geschlos­se­nen Ver­ein­ba­run­gen für alle Kran­ken­kas­sen, deren Lan­des­ver­bän­de und somit mit­tel­bar für alle gesetz­lich Ver­si­cher­ten gel­ten. Sie also recht- und norm­set­zen­den Cha­rak­ter haben.

Das Wesen der Gesetz­li­chen Krankenversicherung

In Deutsch­land gibt es die Gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) und die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung (PKV). 90 Pro­zent der Bevöl­ke­rung ist gesetz­lich krankenversichert.

Die GKV fußt auf drei Prinzipien:

1) Soli­da­ri­tät
Die Kran­ken­ver­si­che­rungs­bei­trä­ge sind abhän­gig von der finan­zi­el­len Leis­tungs­fä­hig­keit der Ver­si­cher­ten, wäh­rend die Gesund­heits­leis­tun­gen für alle gleich sind. Alle gesetz­lich ver­si­cher­ten Mit­glie­der zah­len ein­kom­mens­ab­hän­gi­ge Bei­trä­ge. Die Bei­trä­ge gelan­gen in den gemein­sa­men Gesund­heits­fonds der Krankenkassen.

Etwa 16 Mil­lio­nen Men­schen als Fami­li­en­an­ge­hö­ri­ge bei­trags­frei mit­ver­si­chert. Für sie gel­ten die glei­chen Leis­tungs­an­sprü­che wie für die Bei­trags­zah­le­rin­nen und ‑zah­ler. Mit die­sem Ver­fah­ren wird ein Aus­gleich zwi­schen Allein­le­ben­den und Fami­li­en geschaf­fen. Der Soli­dar­aus­gleich ist damit ein tra­gen­des Prin­zip der GKV.

2) Ver­si­che­rungs­pflicht
In der GKV pflicht­ver­si­chert sind alle Arbeit­neh­mer, deren monat­li­ches Brut­to­ein­kom­men unter der jähr­lich ange­pass­ten Ver­si­che­rungs­pflicht­gren­ze — 5.362,50 Euro pro Monat im Jahr 2021 — und über der Gering­fü­gig­keits­gren­ze — 450 Euro pro Monat im Jahr 2021 — liegt. Für Mit­glie­der der GKV besteht zudem Ver­si­che­rungs­pflicht in der sozia­len Pfle­ge­ver­si­che­rung. Für die Mit­glied­schaft in der GKV hat der Gesetz­ge­ber Vor­aus­set­zun­gen defi­niert. Zunächst wer­den die Ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen nach dem Gesichts­punkt der Schutz­be­dürf­tig­keit der Betrof­fe­nen und der Begrün­dung einer leis­tungs­fä­hi­gen Soli­dar­ge­mein­schaft fest­ge­legt. Zu den schutz­be­dürf­ti­gen Per­so­nen gehö­ren bei­spiels­wei­se Arbeit­neh­me­rIn­nen mit einem Ein­kom­men unter­halb der Ver­si­che­rungs­pflicht­gren­ze, Rent­ne­rin­nen und Rent­ner, Stu­die­ren­de, Men­schen mit Behin­de­run­gen in bestimm­ten Ein­rich­tun­gen. Dar­über hin­aus auch alle Per­so­nen, die kei­nen ander­wei­ti­gen Anspruch auf Absi­che­rung im Krank­heits­fall haben und der GKV zuge­zählt werden.

Ziel der Versicherungspflicht

Bei einer schwe­ren Erkran­kung kön­nen schnell hohe Behand­lungs­kos­ten ent­ste­hen, die das Ein­kom­men und das Erspar­te der Pati­en­ten über­stei­gen. Der Gesetz­ge­ber möch­te mit der GKV alle Bür­ger mit Wohn­sitz in Deutsch­land im Krank­heits­fall absi­chern. Wer kei­nen ander­wei­ti­gen Anspruch auf Absi­che­rung im Krank­heits­fall hat, ist daher ver­si­che­rungs­pflich­tig in der GKV, wenn er zuletzt gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert war oder dem gesetz­li­chen Sys­tem zuzu­ord­nen ist. Andern­falls ist auch die Ver­si­che­rung in der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung möglich.

Um ver­mö­gens­über­stei­gen­de Behand­lungs­kos­ten zu ver­mei­den, soll jede Bür­ge­rin und jeder Bür­ger mit Wohn­sitz in Deutsch­land im Krank­heits­fall abge­si­chert sein.

3) Ver­si­che­rungs­frei­heit

 Die Ver­si­che­rungs­pflicht von Arbeit­neh­me­rIn­nen, deren Lohn oder Gehalt in einem bestehen­den Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis die gel­ten­de Jah­res­ar­beits­ent­gelt­gren­ze (Ver­si­che­rungs­pflicht­gren­ze) über­steigt, endet mit Ablauf des Kalen­der­jah­res, sofern das Ent­gelt auch im fol­gen­den Kalen­der­jahr höher ist als die dann gel­ten­de Jah­res­ar­beits­ent­gelt­gren­ze. Im Jahr 2021 beträgt die all­ge­mei­ne Ver­si­che­rungs­pflicht­gren­ze 64.350 Euro Jah­res­ent­gelt bezie­hungs­wei­se 5.362,50 Euro monat­lich. Wer über ein Ein­kom­men über die­se Gren­ze hin­aus hat, unter­liegt nicht mehr der Ver­si­che­rungs­pflicht Beschäf­tig­ter. Es besteht jedoch die Mög­lich­keit, als frei­wil­li­ges Mit­glied in der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se zu blei­ben oder in eine pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung zu wechseln.

Sozi­al­ver­si­che­rungs­wah­len als Ele­ment der Mitbestimmung

Die Sozi­al­ver­si­che­rungs­wah­len – kurz: Sozi­al­wah­len – sind Angel­punkt der sozia­len Siche­rungs­sys­te­me und bil­den die Grund­la­ge für deren selbst­ver­wal­te­te, unab­hän­gi­ge Struk­tu­ren. Nach der Wahl zum Bun­des­tag und zum Euro­päi­schen Par­la­ment sind sie die größ­ten Wah­len in Deutsch­land. Alle sechs Jah­re wer­den die Selbst­ver­wal­tungs­or­ga­ne der gesetz­li­chen Kranken‑, Pflege‑, Ren­ten- und Unfall­ver­si­che­rung neu gewählt und set­zen sich je zur Hälf­te aus ehren­amt­li­chen Ver­si­cher­ten- und Arbeit­ge­ber­ver­tre­tern zusam­men. Mit der Stimm­ab­ga­be kön­nen Wäh­ler ihr Recht auf gesell­schaft­li­che Par­ti­zi­pa­ti­on wahr­neh­men. Die Gewähl­ten ver­tre­ten die Inter­es­sen der Bei­trags­zah­ler, der Pati­en­ten, Pfle­ge­be­dürf­ti­gen sowie der Rent­ne­rin­nen und Rent­ner und neh­men poli­tisch Ein­fluss auf die Fort­ent­wick­lung der sozia­len Sicherungssysteme.

Merk­ma­le der Sozialversicherungswahlen

Unter­schie­den wird zwi­schen einer Wahl mit und ohne Wahl­hand­lung, der so genann­ten Frie­dens­wahl. Bei den meis­ten Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­gern fin­den Frie­dens­wah­len statt. Dabei wer­den auf den Vor­schlags­lis­ten nicht mehr Kan­di­da­ten auf­ge­stellt als Mit­glie­der zu wäh­len sind. Wah­len mit Wahl­hand­lung, soge­nann­te Urwah­len, wer­den bei ver­schie­de­nen Betriebs­kran­ken­kas­sen, fast allen Ersatz­kas­sen und dem Deut­schen Ren­ten­ver­si­che­rung Bund durchgeführt.

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