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Erstat­tungs­fä­hig­keit bedeu­tet, dass die Kos­ten für ein Arz­nei­mit­tel (oder all­ge­mein einer medi­zi­ni­schen Behand­lung) von den Gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen über­nom­men wer­den müssen.

Die­se Arz­nei­mit­tel sind erstattungsfähig

Grund­sätz­lich sind alle ver­schrei­bungs­pflich­ti­gen Arz­nei­mit­tel, sofern sie nicht vom Gemein­sa­men Bun­des­aus­schuss (G‑BA) davon aus­ge­schlos­sen wor­den sind, mit Markt­ein­tritt erstat­tungs­fä­hig. Über die Erstat­tungs­fä­hig­keit ein­zel­ner Arz­nei­mit­tel und Behand­lungs­me­tho­den bestimmt der G‑BA.

Die­se Arz­nei­mit­tel sind nicht erstattungsfähig

Nicht ver­schrei­bungs­pflich­ti­ge, aber apo­the­ken­pflich­ti­ge Arz­nei­mit­tel sind seit 2004 (GKV-Moder­ni­sie­rungs­ge­setz) gene­rell von der Ver­ord­nungs­fä­hig­keit und damit auch von der Erstat­tungs­fä­hig­keit aus­ge­schlos­sen. Das betrifft bei­spiels­wei­se Schmerz­stil­ler, wie Ibu­profen oder Par­acet­amol bis zu einer bestim­men Wirk­stoff­stär­ke, aber auch Life­style-Medi­ka­men­te zur Potenz­stei­ge­rung. Aller­dings sind Erstat­tun­gen zulas­ten der GKV für Kin­der bis zum voll­ende­ten 12. Lebens­jahr und Jugend­li­che mit Ent­wick­lungs­stö­run­gen bis zum voll­ende­ten 18. Lebens­jahr wei­ter­hin mög­lich. Dar­über hin­aus wer­den auch Arz­nei­mit­tel, die bei der The­ra­pie schwe­rer Erkran­kun­gen als Stan­dard­the­ra­pie gel­ten und daher in der OTC-Über­sicht auf­ge­führt sind, erstat­tet. Das gilt etwa für Cal­ci­um­/­Vit­amin-D-Ver­bin­dun­gen, die in der Osteo­po­ro­se-Behand­lung ein­ge­setzt werden.

Erstat­tungs­fä­hig­keit von Medizinprodukten

Medi­zin­pro­duk­te wie z.B. Ver­band­stof­fe sind grund­sätz­lich nicht ver­ord­nungs­fä­hig und damit auch nicht erstat­tungs­fä­hig. Der G‑BA bestimmt jedoch in der Arz­nei­mit­tel-Richt­li­nie, in wel­chen medi­zi­nisch not­wen­di­gen Fäl­len Medi­zin­pro­duk­te doch wie Arz­nei­mit­tel zulas­ten der GKV ver­ord­net wer­den können.

Ärz­tIn­nen prü­fen Ver­ord­nungs­fä­hig­keit, die Apo­the­ken die Erstattungsfähigkeit

Medi­zi­ne­rIn­nen dür­fen dann Arz­nei­en ver­ord­nen, sofern die aus­ge­wähl­te Arz­nei­mit­tel­the­ra­pie not­wen­dig, aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich ist und sie das Maß des Not­wen­di­gen nicht über­schrei­tet (§ 12 Abs. 1 SGB V).

Grund­sätz­lich legt der G‑BA die Erstat­tungs­fä­hig­keit eines Arz­nei­mit­tels fest. Apo­the­ker haben jedoch eine Prüf­pflicht bezüg­lich der Erstat­tungs­fä­hig­keit von OTC-Prä­pa­ra­ten und ver­ord­nungs­fä­hi­gen Medi­zin­pro­duk­ten. Dabei müs­sen auch mög­li­che Erstat­tungs­aus­schlüs­se in Regio­nal­ver­trä­gen berück­sich­tigt werden.

Hier kann die Ver­ord­nungs­fä­hig­keit geprüft werden:

  • Sozi­al­ge­setz­buch V (SGB V)
  • Arz­nei­mit­tel-Richt­li­nie (AM-RL) des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses (G‑BA)
  • Arz­nei­mit­tel­über­sicht zur „Nega­tiv­lis­te“ (nach § 34 Abs. 3 SGB V)
  • Rote Lis­te
  • Samm­lung der Fachinformationen
  • aktu­el­le Preis-Informationssysteme
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